gebelik ve diyabet
---------------------------------------------
Diabetes Mellitus; küçük ve / veya büyük damar hasarlarına bağlı komplikasyonlara neden olan, temelde kan şekeri yüksekliği ile tanımlanan bir hastalıktır. Kan şekeri yüksekliği, glukozun yakıt olarak tüketilmesi ve açlık - tokluk durumlarında vücut için kabul edilebilir normal değerlerde tutulabilmesi için kullanılacağı hedef dokulardaki hücrelerin içine girmesini sağlayan, pankreas isimli iç salgı bezinden salgılanan bir hormon olan insülinin bu hücrelerde sonradan gelişen bir direnç nedeniyle etkinliğinde azalmaya bağlı olabildiği gibi (tip 2 diyabet), insülinin bizzat eksikliğine bağlı da olabilir (tip 1 diyabet). Diyabetin daha az rastlanan ve insülinin tersi yönde etki eden hormonal mekanizmalara bağlı olan hastalıklarda ortaya çıkan (sekonder diyabet) ya da bu iki ana tipin (tip 1, tip 2) ara formları olan alt tipleride bulunmaktadır.
Tip 1 diyabet genellikle erken yaşlarda (40 yaşın altında) belirti veren ve tedavisinde insülin kullanılması gereken bir hastalıktır. Bu yüzden "insüline bağımlı diyabet" olarak anılır. Tip 2 diyabet ise genellikle ileri yaşlarda (40 yaşından sonra) ve aşırı kilolu olanlarda (obez) ortaya çıkar. Sıklıkla kalıtımsal özellik gösterir. Bu hastalıkta ise kan şekerinin hücreler tarafından kullanımındaki bozukluğu, yani insüline karşı olan direnci gidermeye yönelik olarak tablet şeklindeki çeşitli ilaçlardan ya da ileri aşamalarda insülinden faydalanılır.
Şeker hastalığı bazen ilk kez gebelikte ortaya çıkabilir. Buna da gestasyonel (gebeliğe bağlı) diabetes mellitus adı verilir. Gebelikte işleyen hormonal mekanizmalar sonucu gelişen (plasentadan salgılanan İnsan Plasental Laktojeni (HPL) isimli hormonun temelde rol oynadığı ), gebeliğin sonlanması ile sıklıkla gerileyen bir diğer özel diyabet tipidir.
Daha öncesinden şeker hastalığı olan ve bu nedenle insülin ya da diğer antidiyabetik ilaçları kullanan gebeler ve mevcut gebeliği esnasında şeker hastalığı tanısı konan gebelerde anne adayı ve özellikle de bebek açısından tehlikeli durumlar ortaya çıkabilir.
GEBELİK ÖNCESİNDE VAROLAN DİYABET VE GEBELİK
Tanım: Gebeliği öncesinde diyabet tanısı almış ve halen tedavi gören gebelerde Tip I ya da Tip II diyabet sözkonusu olabilir. Ancak doğurganlık dönemindeki hastaların genç yaşta olmaları nedeniyle gebelikte tip 1 diyabet daha sık görülür. Bu hastaların çoğuna gebelik öncesinde tanısı konmuştur. Nadir durumlarda tip 1 diyabet ilk bulgularını gebeliğin başlangıcında verebilir. Gebelik esnasında varolan diyabet hem anne adayı hem de bebek için oldukça tehlikeli durumların oluşmasına yol açabileceğinden hastalar bu konuda uzman olan kadın doğum uzmanı ve endokrinologlar tarafından ciddiyetle takip edilemelidirler.
İnsülin ihtiyacı gebelikle birlikte önemli derecede artar . Diyabetli gebelerde özellikle hamileliğin son 3 ayında bu çok daha belirgin olur ve insülin doz ayarlaması yapılmazsa kan şekeri çok yükselebilir ve ‘şeker koması’ olarakta bilinen (ketoasidoz) ciddi klinik durum ortaya çıkabilir. Ciddi idrar yolu enfeksiyonları, vajinal kandidiyazis gibi enfeksiyonlara yakalanma olasılığı, özellikle kötü kontrol edilen olgularda artmaktadır. Öte yandan diyabetik gebelerde preeklampsi olarak bilinen gebeliğe bağlı ciddi hipertansiyon ortaya çıkma olasılığı da belirgin bir şekilde yükselir.
Gebeliğin erken döneminde, bebeğin organlarının oluşumu aşamasında (hamileliğin ilk 3 ayı) kan şekerinin yüksek seyretmesi bebekte ciddi bazı gelişim bozukluklarına ve erken düşüklere neden olabilir. Özellikle kan şekeri kontrol edilmemiş bir şekilde gebeliğe başlayanlarda anomalili çocuk (başta kalp olmak üzere, santral sinir sistemi, iskelet sistemi, genitoüriner sistem ve sindirim sisteminde çeşitli anormallikler) doğurma riski 3-4 kat artar. Kan şekerinin yüksek seyretmesi gebeliğin tüm dönemlerinde bebeğin anne karnında aniden ölme riskini artırır.Kontrolsüz diyabet bebeğin normalden iri olmasına (>4kg), amnios sıvısının artmasına (polihidramnios), akciğer olgunlaşmasında gecikmeye ve buna bağlı doğum sonrası solunum sıkıntısı yaşamasına yolaçabilir. Preeklampsi gelişen diyabetik annelerin bebeklerinde ise intrauterin gelişme geriliği ortaya çıkabilir. Doğum esnasında ise normalden iri olan bebeklerde distres, mekanik problemler (omuz takılması) gibi güçlüklerle karşılaşılabilir.
Bebek doğduktan sonra da başta hipoglisemi (kan şekeri düşmesi), hipokalsemi (kalsiyum düşüklüğü) ve hiperbilirubinemi (bilirubin yüksekliği) olmak üzere ciddi yenidoğan problemleri ortaya çıkabilir.
Tüm diyabetik anne adaylarında ve özellikle de glikozillenmiş hemoglobin (HbA1c) adı verilen ve son 3 aylık dönemde diyabetin seyri ve tedavinin başarısını anlamamızı sağlayan değeri yüksek bulunan anne adaylarında bebek özel bir takım testlere tabi tutulur. Normal seyreden gebeliklerde tek başına yeterli olan üçlü test incelemesine (16. gebelik haftasında uygulanır ve özellikle Down sendromu ve nöral tüp defekti gelişme riskini belirler) ek olarak bu gebelerde 18. gebelik haftasında II. düzey ultrason (normal ultrasondan daha iyi çözünürlük ve görüntü kalitesine sahip olan, riskli gebeliklerin takibinde uzman kadın doğum uzmanı olan ‘perinatologlar’ tarafından uygulandığında bebeğin ayrıntılı incelenmesini sağlayan ultrason) ve 20. gebelik haftasında fetal ekokardiografi (kalp ve damar anomalilerini saptamaya yarayan, ultrason ilkesine benzer ilkeyle çalışan bir cihazla ) yapılır.
Rutin tarama amacıyla kullanılan bu incelemelerde bir patoloji saptanması durumunda amniosentez ya da kordosentez adı verilen daha özel ileri girişimsel incelemeler gerekebilir.
GESTASYONEL (GEBELİĞE BAĞLI) DİYABET
Daha önce diyabetik olmayan bir gebede hamileliğin seyri sırasında ortaya çıkan diyabete gestasyonel diyabet adı verilir. Hamileliğin seyri sırasında anne karnındaki fetusun gelişmesini sağlamaya yönelik olarak glikoz metabolizmasında bir takım değişiklikler olur. Plasentadan salgılanan HPL (İnsan Plasental Laktojeni) adlı hormon gebelikte fetusa yeterince glukoz ulaşmasını sağlamak amacıyla insülinin kan şekerini düşürücü etkisine ters yönde çalışır.
Sonuçta gebelik doğal bir hiperglisemi eğilimi ile özellenir. Bu eğilim bazen patolojik boyutlara ulaşabilir, özelliklede HPL'nin en etkili olduğu 24. gebelik haftasından itibaren gebede diyabet gelişebilir. Bu durum tüm gebeliklerin yaklaşık %5'inde ortaya çıkar. Daha önceki gebeliğinde iri bebek doğurmuş (4 kg’dan fazla), anomalili bebek doğurmuş, birden çok düşük yapmış, gestasyonel diyabet geçirmiş, hamilelik öncesi aşırı kilosu olan, 1.dereceden akrabalarında diyabet bulunan gebeler ve halen devam eden gebeliğinde bebeği gebelik haftasından iri olan, bebeği karnındayken ölmüş olan, amnios sıvısında fazlalık saptanan, beklenenden fazla kilo alan gebelerde gestasyonel diyabet bulunabilir ya da ilerleyen hamilelik dönemlerinde gelişebilir.
Gestasyonel diyabet tanısını almış gebelerin ancak yarısında bu risk faktörlerinden bir bulunmaktadır. Bu nedenle hiç bir şikayeti olmasa bile tüm gebeler 24.-28. gebelik haftalarında şeker hastalığı tarama testine tabi tutulurlar. Getasyonel diyabete yönelik tarama testinin bu haftalarda yapılmasının temel nedeni; HPL hormonunun kanda en yüksek seviyelere bu dönemde ulaşması ve doğal olarak diyabet gelişme riskinin en çok bu dönemde olmasıdır. Bu tarama testinde kişinin aç ya da tok olmasına bakılmaksızın günün herhangi bir saatinde 50 gr saf glikozun suda hazırlanan eriyiğinin içilmesinden bir saat sonra tokluk kan şekeri ölçülür. Testte bozukluk çıkması (140 mg/dl’den yüksek kan şekeri değeri saptanması) mutlaka diyabet olduğunu anlamına gelmemektedir. 50 gram glikoz ile yapılan tarama testi bozuk çıkan her gebeye mutlaka 100 gram glikoz kullanılarak yapılacak olan oral glikoz tolerans testi (şeker yükleme testi) (OGTT) yapılmalıdır.
Gestasyonel diyabet tanısı ancak bu testin de bozuk çıkması ile konulabilir. Tarama testi bozuk çıkan gebelere doğrulama testi uygulandığında, bu gebelerin ancak %15’nde gestasyonel diyabet olduğu görülmektedir. 100 gram glikoz ile yapılan şeker yükleme testi 12 saatlik açlığı takiben hazırlanan glikozun sudaki çözeltisinin gebeye içirilmesi, içirilmeden hemen önce ve sonraki 3 saat boyunca saatlik olarak alınan kanda glukoz düzeyinin ölçülmesi ile yapılır.
Yapılan bu 4 şeker ölçümünden 2 tanesinin hedeflenen değerlerden yüksek çıkması gestasyonel diyabet tanısını koydurtur. Sadece 1 değerin yüksek olması tanı koydurtmaz, ancak bu hastanın yakın takip edilmesi, gereğinde testin tekralanması gerekmektedir.
Yüksek gestasyonel diyabet gelişme riski olan gebelere tarama testi yapmadan da direkt olarak bu şeker yükleme testi yapılabilir.
Gestasyonel diyabetin anne adayı ve bebek için riskleri; diyabetin gebelik öncesinde varolduğu durumlardakine benzerdir.
GESTASYONEL DİYABETTE TAKİP VE TEDAVİ
Gebelikte diyabet tanısı alan gebeler derhal tüm organ sistemleri fonksiyonu açısından gözden geçirilir. Bu aşamadan sonra hastanın takibi normal bir gebeninki gibi olmayıp, daha sık muayeneye gelme, her kontrolde uygulanan diyet ve/ veya insülin tedavisinin kan şekeri değerlerine etkisinin değerlendirilmesi, gebenin evde kendiliğinden yaptığı kan şekeri ölçümlerinin değerlendirilmesi ve diyet ve insülin tedavisinin gözden geçirilip düzenlenmesi gerekmektedir.
Kontroller esnasında ultrason incelemesiyle bebekte irileşme, polihidramnios aranır. Belli bir gebelik haftasından sonra (36. hafta) bebeğin iyilik hali özel testlerle (NST, BFP gibi) haftada bir ve belli bir gebelik haftasından sonra haftada iki kez takibe alınır. Gebeliğin son haftalarında (38.hafta) insülin kullanan anne adayının hastaneye yatırılması, kan şekeri düzeylerinin daha sıkı takip edilemsi ve doğumun nasıl yapılacağına karar verilmesi sıklıkla gerekmektedir.
Diyetle kan şekeri regüle olan diyabetik gebede doğumun kendiliğinden başlaması beklenebilir, insülin kullananlarda ise sıklıkla 40.gebelik haftasının geçmemesi istenir. Bunun için 40.haftaya giren insülin kullanan gebede doğum kendiliğinden başlamamışsa indüksiyon denen yöntemle dışardan müdehale ile başlatılır. Sezeryan, iri bebek gelişmesi yada anne ve/veya bebeğe ait özel bir neden varsa tercih edilir. Bu özel durumlar yoksa kontrol altında bir diyabetik gebe normal doğum yapabilir, hatta bu tercih edilir. Diyabetik gebenin doğumu, tam teşekküllü bir hastanede, bu konuda özel eğitim almış jinekolog tarafından ve yine bu konuda deneyimli ve hazırlıklı çocuk hastalıkları uzmanlarına haber verilerek yapılmalıdır.
Doğum sonrası gebenin insülin ihtiyacı hızla azalır, hatta ortadan kalkabilir. Tamamen normale dönse bile gestasyonel diyabet geçirmiş olan bir kadın, ileriki dönemler ve sonraki gebelikleri için de risk altındadır. Lohusalığın bitiminde 75 gram glukoz ile tekrarlanacak yeni bir şeker yükleme testi bu riski anlamada sıklıkla yol gösterici olur. Bu hastalara doğum sonrasında bir endokrinoloji ya da dahiliye uzmanı gözetiminde olmaları önerilir.
