Önsöz

Metabolik sendrom etiyopatogenezi tam olarak bilinmeyen, diabetes mellitus ve kardiyovasküler hastalıklar için bir risk faktörleri topluluğudur. Çok eskiden beri bilinmesine ve değişik isimlerle tanımlanmasına rağmen halen herkesin kabul edebileceği kesin tanı kriterleri ortaya konamamıştır. Dünyada ve ülkemizde erişkin bireylerin üçte birinde metabolik sendrom bulunması ve yaşla görülme sıklığının artması, morbidite ve mortalite artışına neden olması metabolik sendromu giderek büyüyen bir toplumsal sağlık sorunu haline getirmiştir.

Tanım

Metabolik sendrom, insülin direnci ile başlayan abdominal obezite (karın çevresinde yağlanma artışıyla özellenen şişmanlık tablosu), glukoz tolerans bozukluğu veya diabetes mellitus (şeker hastalığı), dislipidemi (kolesterol ve kan yağları bozuklukları), hipertansiyon ve koroner arter hastalığı  gibi sistemik bozuklukların birbirine eklendiği ölümcül olabilen bir endokrinopatidir. Bu tablo ayrıca, insülin direnci sendromu, sendrom-x, polimetabolik sendrom, ölümcül dörtlü ve uygarlık sendromu gii farklı terimlerle de tanımlanmıştır.

Sıklık

Metabolik sendrom sıklığı erişkinlerde ortalama %22 olarak bildirilmektedir. Bu sıklık yaş ile artmakta, 20-29 yaş grubunda %6.7, 60-69 yaş grubunda ise %43.5 oranında görülmektedir. Ulusal çalışmalarla (TEKHARF Çalışması) Türkiye genelinde 2000 yılında 30 yaş ve üzeri 9.2 milyon kişide metabolik sendrom saptanmıştır. Koroner arter hastalığı geçiren bireylerin ise %53’ü aynı zamanda metabolik sendrom hastasıdır.  Ülkemize metabolik sendrom görülme sıklığı, erkeklerde 40-49 yaş grubunda %44, kadınlarda ise 60-69 yaş grubunda %56 gibi oldukça yüksek değerlere ulaşır.

Patogenez

Metabolik sendrom tüm bileşenlerinin etyopatogenezini açıklayabilecek tek bir genetik, infeksiyöz ya da çevresel faktör henüz tanımlanmamıştır. Metabolik sendrom, insülin direnci zemininde gelişen heterojen bir hastalıktır. Poligenik yatkınlık söz konusu olsa da, modern kent hayatının getirdiği sedanter yaşam ve yüksek kalorili beslenme sendromun seyrini hızlandırmaktadır.

Tanı kriterleri

Farklı metabolik sendrom tanı kriterlerleri tariflenmiştir. Bu gün ençok kullanılan ‘ National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri ’ (Bkz.Tablo) dir.

Tablo: NCEP ATP III Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri.
Aşağıdakilerden en az üçü olmalıdır:

-Abdominal obezite (bel çevresi:erkeklerde>102cm, kadınlarda>88cm)
-Hipertrigliseridemi (Trigliserid değerinin≥150mg/dl olması)
-Düşük HDL kolesterol (erkeklerde<40mg/dl, kadınlarda <50mg/dl olması)
-Hipertansiyon (kan basıncı≥130-85mmHg)
-Hiperglisemi (açlık kan glukozu≥100mg/dl)

Metabolik Sendrom Bileşenlerine Endokrinolojik Bakış

a) İnsülin direnci: Endojen (vücutta üretilen) veya egzojen (vücuda dışarıdan uygulanan) insüline biyolojik yanıtın azalmasıdır. Genetik faktörler (diyabet genleri), fiziksel inaktivite, obezite (artmış yağ dokusu insuline en çok direnç gösteren dokudur),ilerlemiş yaş insulin direncine neden olur. Sağlıklı bireylerde %25, glukoz tolerans bozukluğu olan bireylerde %60 ve tip 2 (erişkin tipi) diyabetik olanlarda %60-75 oranında kazanılmış  insulin direncine rastlanır. Kan şekerinin normal sınırlarda tutulabilmesi için bu dirence pankreas hiperinsülinemi (insulin seviyesinin yükseltilmesi) ile karşılık verir. Bu nedenledir ki insulin direnci olan bireylerde genelde hiperinsülinemi de gözlenir. İlerleyen dönemlerde insülin seviyesini artırmak için fazla çalışan pankreasta başlayan harabiyet ve yorgunluk bulguları (Beta Hücre Disfonksiyonu) tabloya eklenir ve kan şekeri yüksekliği (hiperglisemi) başlar.

İnsülin direncini ispat etmede kullanılan altın Standard ‘insülin klemp testi’dir. Pahalı, zahmetli, klinik pratikte pek kullanılmayan bir test olup bilimsel araştırmalarda kullanılır. En sık kullanılan yöntem HOMA formülüdür. Normal bireylerde HOMA değeri 2,7’den düşük olarak bildirilmektedir. 2.7’nin üzerindeki değerler ise değişik derecelerde insülin direncini yansıtır. (HOMA: açlık plazma glukozu (mg/dl) X açlık insulin düzeyi (mU/ml) / 405). Ancak bütün bunlara gerek olmadan, sadece açlık insulin düzeyinin yüksek oluşu bile tipik bulgular varlığında klinisyen için değerli olabilir.

b) Diabetes Mellitus: Her ne kadar tüm tip 2 diyabetiklerde insülin direnci olmasada, aşikar diyabet veya glukoz tolerans bozukluğu varlığı metabolik sendromun tanı kriterlerinin en önemlilerinden birisidir, ayrıca insülin direncinin olması aranmaz.

 

      Diabetes Melitus Tanı Kriterleri:

Açlık plazma glukozu değerlerine göre:
Açlık plazma glukozu<100 mg/dl;normal değerdir.
Açlık plazma glukozu 100-125 mg/dl; bozulmuş açlık glukozu (IFG) (Glukoz Tolerans Testi (OGTT) önerilir).
Açlık plazma glukozu≥126 mg/dl;diabetes mellitus (en az 2 ayrı ölçümde saptanmış olmalıdır!)

Glukoz Tolerans Testi (OGTT) değerine göre:
2.saat plazma glukozu<140 mg/dl; normal değerdir.
2.saat plazma glukozu 140-199 mg/dl; glukoz tolerans bozukluğu (IGT),
2.saat plazma glukozu≥200mg/dl; diyabetes mellitus olarak adlandırılır.

IFG ve IGT olan bireylerde aşikar diyabet gelişme riski artmıştır (eğer gerekli önlemler alınmazsa 5 sene içinde olasılık %80 kabul edilir). Bu hastalar ‘pre-diyabet’ olarak kabul edilmelidirler.

Tokluk kan şekeri yüksekliği (yemeğe başladıktan 2 saat sonra ölçülen glukozun 120mg/dl üzerinde olması) ise bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü olarak kabul edilmektedir.
Polikistik Over Sendromu (PCOS) kadınların %4-7’lik bölümünü etkileyen, olguların %60’ne belirgin insulin direnci ile ortaya çıkan , kronik anovulasyon (yumurtlama olmaması) ve hipernadrojenizm (androjenik hormonlardan bir ya da bir kaçının yüksekliği ve buna bağlı akne-tüylenme artışı, saç dökülmesi gibi kozmetik sorunlar) ile karakterizedir.%40 olguda IGT veya aşikar diyabet görülebilmektedir. Erken yaşlarda kardiyovasküler hastalık görülme riski bu hastalarda artmıştır.

c) Dislipidemi: Metabolik sendromda trigliserid ve küçük-yoğun LDL kolesterol alt birimi yüksek, HDL kolesterol düşük iken, LDL kolesterol genellikle artmamıştır.  İnsulin direnci zaman içinde kilo ile birlikte arttıkça trigliserid düzeyleri yükselmekte, HDL düşmektedir ki bu da kardiyoıvasküler hastalığa yakalanma riskini arttırır.  Batı toplularından farklı olarak Türk toplumunda HDL kolesterol ortalama %10-15 mg/dl daha düşüktür.  Hipertirgliseridemisi ve obezitesi olmayan Türk erkelerinin %53’nde, kadınların ise %26’sında HDL kolesterol düzeyleri 35mg/dl nin altında bulunmaktadır.

Metabolik sendrom erken oluşan ateroskleroz için risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Metabolik sendromlularda dislipidemi ve hipertansityon gibi diğer risk faktörleriyle desteklendiğinde koroner arter hastalığına yakalanma riski en az 3 kat artmış kabul edilir.

d) Obezite: Ülkemizde 20 yaş ve üzerindeki kişilerin %34’nde abdominal obezite görülmektedir. Abdominal obezite insülin direncinin en önemli göstergesidir. Ancak insülin dirençli metabolik sendrom olgularının bir kısmında obezite bulunmayabilir. Her obez hasta metabolik sendrom açısından taranmalı, özellikle bel çevresi ölçümü atlanmamalıdır.

Öte yandan insulin direnci karaciğerde basit yağ birikiminden (hepatosteatoz), karaciğer enzim yüksekliği (steatohepatit), hatta siroza kadar uzaabilen bir seyir izleyebilir. Obezlerin %75’nde hepatosteatoz, %20’sinde steatohepatit, %2’sinde siroz gözlenmiştir.

Metabolik Sendromun Tedavisi

Tedavinin hedefleri; insulin direncine neden olan risk faktörlerinin yaşam şekli değişiklikleri ile kontrol altına alınması ve gerekli koşullarda klinik hedeflere ulaşmak amacıyla ilaç tedavisinin başlanmasıdır. Yaşam tarzı değişikliği dışında  metabolik sendromu tedavi edebilecek tek bir ajan söz konusu değildir. En uygun tedavi yöntemi; kilo kaybı ve ideal kilo aralığına ulaşmanın-bunu müdafa etmenin temini ve düzenli egzersiz için yaşam şekli değişikliğinin sağlanması, sağlıklı beslenme, diğer kalp-damar hastalığı risk faktörlerinin uzaklaştırılması (sigaranın kesilmesi gibi) dır.

a) Kilo kaybı: %5-10’luk kilo kaybı bile metabolik sendromun bütün bileşenlerini    kontrol altına alabilir. %7’lik kilo kaybı ve düzenli fiziksel aktivite 5 yıl içinde diyabet gelişimi riskini %50 azaltmaktadır. Düzenli fizik aktivite insülin direncini düzelterek glukoz, lipid ve kan basıcı kontrolunu sağlar, kardiyovasküler fonksiyonları düzenler.
Diyette dikkat edilmesi gereken husus günlük kalorinin ihtiyaca ve kilo kaybı hedeflerine göre ayarlanması, total kalorinin %50-60’ını karbohidratlar, %15’ini proteinler, %10’ndan azının poliansatüre, %20’sinden azının monoansature yağlardan oluşmasıdır. Diyet hergün 20-30gr kadar lif içermelidir.

b) İnsülin direnci: Metformin insülin direncini düzeltebilen bir ilaçtır. Kan şekeri regulasyonu yanı sıra iştah azalması ve kilo kaybı sağlayabilir. Serum lipdleri üzerine olumlu etkileri vardır. Bu amaçla kullanılabilen bir diğer ilaç grubu glitazonlardır. Ancak kilo artışına neden olabildikleri için metforminin gerisinde kalmakta ve sadece özel dirençli olgularda kombinasyon ilacı olarak denenebilmektedirler.  Bu ilaçlara henüz diyabetik olmayan olgularda kullanım için FDA onay vermemiştir.

 

c) Diyabet: Metabolik sendromlularda ilk seçenek insulin direncini kıracak ilaçlar olmalıdır. Kalıcı yaşam tarzı değişikliği, kilo kaybı ve hedef kilonun korunması için yaşam tarzı-beslenme düzeni değişimi, fiziksel aktivite ve tabiki diyabet eğitimi uygulaması tedavi başarısının vazgeçilmez komponentleridir. Son olarak antiinflamatuvar, antiagregan , endotel disfonksiyonu olan bu hastalarda sağkalım süresini uzattığı defalarca ispatlanmış olan asetilsalisilik asit (aspirin) (75-150mg/gün) kullanımının önerilmesi asla atlanmamalıdır.