tiroid nodülleri ---------------------------------------------
GENEL BİLGİLER
Tiroid nodülü, genel olarak tiroid bezindeki bölgesel şişliğe denir.Tiroidnodülleri tek başına bir tiroid patolojisi olabileceği gibi pek çok bulguoluşturabilen bir çok farklı tiroid hastalığının klinik bulgularından sadece biriside olabilmektedir.
Tüm dünyada tiroid nodüllerine sıkça rastlanmaktadır. ABD gibi iyot eksikliğinin islah edildiği ülkelerde genel toplumun % 4 -7 gibi birkısmında tiroid nodülüne rastlandığıbildirilmektedir. Türkiye gibi orta veşiddetli iyot eksikliğinden etkilenen ve endemik guatr bölgeleri bulunduran ülkelerde bu oran daha fazladır.
Klinik muayene haricinde tiroidultrasonografisiile saptanan subklinik tiroid nodüllerinin oranı , 60 yaşın üzerindeki kadınlarda % 50’yi aşmaktadır. İyot eksikliğine bağlı tiroid büyümesi , yani guatr zemininde gelişen çok sayıda nodulun bir arada bulunduğu multinodüler guatr (MNG) olguları başta olmak üzere tiroid nodüllerinin büyük kısmı ‘benign’ (selim) lezyonlardır.
Klinikte saptanan tiroid nodüllerinin yaklaşık ortalama % 5’i ‘malign’ (habis) dir, fakat opere edilen nodullerin sonuçlarını bildiren cerrahi serilerde malignite sıklığının % 8–20 arasındaolduğu bildirilmektedir.
Tiroid kanserlerine bağlı ölüm ise bu sonuçlara göre beklenilenden oldukça düşüktür.(Kansere bağlı ölümlerin % 0.2’si). Bu; tiroid kanserlerinin tanı stratejilerinde uluslararası kabul görmüş işlemlerin tereddütsüz uygulanması, tanı sonrası tedavi işlemlerinin ve hastalığın bu tedavilere verdiği yanıtın iyiliğine bağlı bir sonuçtur.
Tiroidde nodülün saptanmasından sonraki asıl problem malign ve benign lezyon arasındaki ayırımı yapmaktır. Bu problem ‘İnce İğne Aspirasyon Biopsisi’ (İİAB) ile oldukça çözümlenmiş bulunmaktadır. Verdiği klinik bilgiler cerrahiye yollanan nodül sıklığında önemli bir oranda azalmaya yol açmıştır. İlaveten, cerrahi kaçınılamaz olduğunda sitoloji, operasyon prosedürünü daha iyi belirlemeye de imkan tanımaktadır.
SINIFLAMA
Tiroid nodülleri iki şekilde bulunabilmektedir; ‘soliter’ (tek) ve ‘multipl’(çok sayıda ayrı ayrı nodul dağınık olarak). Tiroid nodüllerinin klinikopatolojik bir sınıflandırması ise 2 şekilde yapılır.
1. NON TÜMÖRAL NODULLER: Bu gurupta çeşitli tiroid hastalıkları sırasında [tiroid bezi iltihapları (Hashimoto tiroiditinde ortaya çıkabilen iltihabi psödo (yalancı) noduller, Subakut Tiroiditte ortaya çıkan granülom adı verilen iltihabi şişliklere bağlı inflamatuvar noduller gibi) ve çeşitli nedenlere bağlı tiroid bezi büyümeleri (spontan ve kompansatuar tiroid hiperplaziler)] ortaya çıkan , genelde hastalığın sonucunu yansıtmaktan öteye bir anlam ifade etmeyen iyi huylu noduller yer almaktadır. Ancak Hashimoto tiroiditinde tiroid lenfoması görülme sıklığınde artış, 2.5cm den büyük çaplı hiperplazilerde artan tümör görülme sıklığı gibi nedenlerden bu olguların sağlıklı bir şekilde değerlendirilip takip edilmesi gerekebilmektedir.
2. TÜMÖRAL NODULLER: 2 kısımda incelenir ve tiroid nodullerinin doğasının araştırılmasını gerektiren asıl tabloları oluşturmaktadırlar:
2a) BENİGN TÜMÖRAL NODULLER: Başlıcası iyi huylu tiroid tümörü olarak adlandırabileceğimiz, ancak bazen malign lezyonlardan ayırımında güçlükler çekilebilen ‘Foliküler Adenomlar’dır.
2b) MALİGN TÜMÖRAL NODULLER: Başlıca habis tiroid tümörleri:
- Primer olarak tiroid hücrelerinden köken alan Tiroid kanserleri olan; Papiller Tiroid Kanseri, Foliküler Tiroid Kanseri, Medüller Tiroid Kanseri ve Anaplastik Tiroid Kanseri’dir. İlk iki tiroid kanseri (papiller ve foliküler) daha iyi seyirli bir klinik sergilediklerinden ‘Diferansiye Kanserler’ olarak, son ikisi ise (medüller ve anaplastik) daha kötü tedavi yanıtı ve klinik seyir nedeniyle ‘Nondiferansiye Kanserler’ olarak adlandırılırlar. Malign tiroid nodüllerinin % 75’ini ‘diferansiye tiroid karsinomları’(DTK) oluşturur.
- Tiroidin malign tümörleri arasında primer olarak tiroidden köken alan ‘Tiroid Lenfoması’da bulunmaktadır. Çok daha az oranlarda karşımıza çıkmaktadır.
- Son olarak vücudun başka organlarından çıkıp tiroid bezine yayılan habis tümörler de (örneğin akciğer kanseri, meme kanseri gibi) bu gurup tiroid habis tümörleri içerisinde yer almakta ve tiroid nodulu nedeniyle doktora gelebilmektedirler.
HASTANIN TIBBİ ÖYKÜSÜNÜ ALMA
İlk aşamada yüksek kanser riski ile ilişkili klinik özellikler gözden geçirilmelidir. Tiroid nodülünde maligniteyi akla getirecek klinik özellikler (risk faktörleri) şunlardır:
ANAMNEZ (tıbbi öykü)
Çocuklukta dıştan boyun ışınlaması yapılmış olması, ışınıma maruz kalma öyküsü
Ailesinde Medüller Tiroid Kanserli birey bulunması
Yaş: <20 veya >60 olması
TİROİD NODÜLÜ MUAYENE BULGULARI
Nodul boyutunda artışın saptanması (özellikle L-Thyroxine tedavisi sırasında)
Sabit,sert,düzensiz sınırlı nodul varlığı
Boyun yumuşak dokularına (cilt, kaslar) yapışık nodul
DİĞER RİSK FAKTÖRLERİ
Servikal lenfadenopati (lenf bezi büyümesi) varlığı
Disfaji (yutma güçlüğü), disfoni (ses kısıklığı) bulunması
Çocukluk döneminde eksternal boyun ışınlaması öyküsünün bulunmasının (tonsil ya da timus büyümeleri için eskiden sıkça kullanılan bir yöntemdir) papiller tiroid karsinomu gelişimi riskini arttırdığı bu gün iyi bilinmektedir. Radyoterapi gören her hastanın tiroid nodülü ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile değerlendirilmelidir.
Medüller tiroid karsinomu ve / veya feokromositoma için aile öyküsünün bulunması yine nodülün İİAB ve bazal kalsitonin seviyesi ölçümü ile değerlendirilmesini gerektirir.
Erkek hastada, 60 yaşın üzerinde ve çocuklar ve adolesanlarda (<20 yaş) saptanan nodüllerde karsinom olasılığı daha fazladır. Malign nodül oranı çocuklarda erişkinlerden 2 kat daha fazladır ve boyun ışınlaması riski çok daha fazla arttırmaktadır. Nodülün tek yada multinodüler guatrın bir parçası oluşu, karsinom gelişim riskini çok etkilememektedir. Öte yandan zaman içinde , hele tiroid hormon supresyon tedavisi altında nodülün boyutlarında büyüme olması veya disfoni gibi bası semptomlarının ortaya çıkması karsinom kuşkusunu arttırmaktadır
TİROİD NODÜLÜNDE FİZİK MUAYENENİN ÖNEMİ
Tiroidin doğru palpasyonu (elle muayenesi) nodülün sayısı, büyüklüğü, kıvamı ve mobilitesi hakkında bir fikir verebilir. Boyun lenf bezlerinin palpe edilmesi de özellikle bu bölgelere yayılma eğiliminde olan papiller tiroid karsinomunu saptamak açısından önemlidir. Ele gelen boyun lenf bezi, sert ve düzensiz sınırlı (irregüler) nodüller, nodülün lokal dokulara fikse olmuş olması ve vokal kord (ses telleri) paralizisi malignite kuşkusu uyandırır. Genel fizik muayene; hipo-hipertiroidi gibi eşlik edebilen tiroid fonksiyon bozukluklarının semptom ve işaretlerini yakalamak ve cerrahi tedaviye kontrendikasyon oluşturabilecek tıbbi durumları yakalamak açısından da önemlidir.
LABORATUAR DEĞERLENDİRME
Serum TSH ve tiroid hormon ölçümleri, malign-benign nodül ayırımında yardımcı olamaz. Sadece tiroid fonksiyonunu değerlendirmek ve hipertiroidizmi klinik veya subklinik hipotiroidiyi saptamak yönünden önem taşır. Serum tiroid otoantikorlarının ölçümü altta yatan otoimmun tiroid hastalığının (örneğin: Hashimoto tiroiditi) tanısını doğrulamaya yarar. Öte yandan ‘serum tiroglobulin seviyesi’nin ölçümü tiroid karsinomunun (papiller ve foliküler) cerrahi tedavi sonrası takibinde yararlı ve kullanışlı bir ‘tümör belirteci’ olarak bilinmektedir.
Bir çok çalışmada serum kalsitonin seviyesi ölçümünün tiroid nodülü bulunan hastalarda, tiroid medüller karsinomu tanısı açısından biyopsi’den daha yüksek doğruluk oranı taşıdığı gösterilmiştir.
TİROİD NODÜLLERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Tiroid Sintigrafi’si rutin olarak Teknesyum 99m (Tc-99m) ile yapılmaktadır. Radyoaktif iyot (I131, I123) sınırlı vakalarda kullanılır. Fonksiyonel tiroid nodülleri (sıcak nodüller) ve non-fonksiyonel tiroid nodülleri (soğuk nodüller) radyoaktif iyotlu izotopun nodül tarafından daha çok ya da daha az oranda tutulmasıyla birbirlerinden ve normal tiroid dokusundan sintigrafik olarak ayırt edilebilmektedir. Bireylerin coğrafik orijinlerine bağlı olarak sıcak nodüller tüm tiroid nodüllerinin % 3-20’lik bir bölümünü oluşturmaktadır ve bu oranlar iyot eksikliğinin devam ettiği ülkelerde daha yükselebilmektedir. Kadınlarda ve 40 yaşın üstünde sıklık; erkekler ve 40 yaşın altına göre 3-4 kat daha fazladır. Olguların büyük bir kısmında (% 96) sıcak nodüller benigndir. Fakat son yıllarda sıcak nodüllerin otopside incelemeleri ile ‘mikroskobik karsinom’ bulunma sıklığının hiçde küçümsenmeyecek boyutlarda olduğu (% 10-20) gösterilmiştir
Soğuk nodüller tiroid nodüllerinin yaklaşık % 80’ini oluşturur. Tiroid sintigrafisi ile 3 tip soğuk nodül tespit edilebilmektedir; kistik, solid ve mikst (solid ve kistik komponentler bulunduran) nodüller. Kistik nodüller soğuk nodüllerin % 20’sini oluşturup sıklıkla benigndir. Tiroid karsinomu; solid veya mikst tip soğuk nodüllerin % 10’unda bulunmaktadır.
Sıcak nodüller ve kistik soğuk nodüllerin malignite gösterme oranının çok düşük olması gibi tüm tiroid nodülleri ele alındığında tiroid kanserine nodüllerin ortalama % 5’inde rastlanmaktadır
Sintigrafi; küçük nodüller ve kistik nodüllerde ultrasonografiye göre daha az bilgi vermektedir ve her geçen gün daha az kullanım alanı bulmaktadır. Ayrıca Tc-99m ile sıcak nodül olarak saptanan bazı nodüllerin radyoiyot ile aslında soğuk nodül olduğu saptanabilmektedir ki bu nedenle çekim işleminin hangi izotopla yapılacağı konusunda dikkatli olunmalıdır.
Tiroid ultrasonografisi 7.5 MHz’lik transducer ile yapılır ve tiroid nodüllerinin ilk basamak değerlendirmesinde popülaritesi giderek artmaktadır. Nodüler lezyonun büyüklüğü ve sayısı, yapısı (kistik, solid, mikst) bu teknikle yeterli ölçüde tanımlanabilmektedir. Ultrasonografide (USG) hipoekoik ve irregüler sınırlı nodüller, hiperekoik ve düzgün sınırlı olanlara göre daha fazla sıklıkla maligndir. USG ile servikal lenf nodu varlığı da araştırılabilmektedir.
Burada açıklanması gereken özel bir konu USG’nin kullanımın artması ile görülme sıklığı da artan; ‘Tiroid mikronodulleri’dir. Normalde elle yapılan fizik muayene saptanamayan, ultrasonografi ile ölçülen çapları 1 cm’den küçük olan bu mikronodüller sıklıkla hastanın kliniğiyle ilişkilidir ve kuşku uyandıracak başka bulgular olmadığında ileri inceleme ve tedavi gerektirmezler. Sıklıkla önerilen, düzenli aralıklarla tiroid ultrasonografisi ile takip edilmeleridir
Diğer yöntemler: Büyük nodül veya multinodüler guatr varlığında boyun ve göğüs röntgeni; trakea deviasyonu ve lümen basısını göstermede yaralıdır. Bilgisayarlı Tomografi veya Manyetik Rezonans Görüntüleme; mediasten incelemesi gerektiğinde tercih edilir. Tiroid nodül incelemesi ve doğasının belirlenmesinde bilgilendirici değildirler.
İNCE İĞNE ASPİRASYON BİOPSİSİ (İİAB)
Yukarıda bahsedilen prosedürler hastalığın durumu hakkında ipuçları verse de sadece İİAB tiroid nodülünün doğası hakkında kesin bilgi vermektedir. Deneyimli ellerde % 95’e yakın özgüllük ve duyarlığa sahiptir.
Malign ve benign nodüllerin ayırımında en güvenilir yöntemdir. Bir çok farklı seride ortalama % 70 vakada benign, % 4 vakada malign, % 10 vakada kuşkulu (foliküler proliferasyon içeren), ve % 17 vakada tanı için yetersiz materyal ile karşılaşılmıştır .
Verdiği klinik bilgiler cerrahiye yollanan nodül sıklığında önemli bir oranda azalmaya yol açmıştır. İlaveten, cerrahi kaçınılamaz olduğunda sitoloji, operasyon prosedürünü daha iyi belirlemeye de imkan tanımaktadır.
TEDAVİ
Klinik (tiroid hastalıkları ve risk faktörlerinin var olup olmaması), inceleme yöntemlerinde elde edilen sonuçlar (özellikle İİAB ile saptanan sitopatoloji sonucu ışığında pek çok kriter göz önünde bulundurularak yapılacak tedavi için karar verilir. Seçenekler arasında; L-Thyroxin (T4 tiroid hormon preparatı) ile tiroidin büyüme ve fonksiyonundan temel sorumlu hormon olan TSH’yı baskılama (TSH supresyonu) tedavisi, radyoaktif iyot uygulaması ve cerrahi işlemlerden (tiroidin cerrahi olarak kısmen ya da tamamen çıkarılması) hiçbir şey yapmayıp belli aralıklarla nodul boyutunun klinik ve laboratuar yöntemleriyle (özellikle USG ile) takibinekadar pek çok seçenek bulunmaktadır.
KONUYLA İLGİLİ LİNKLER
